Una casi segura si el fallo PrEP debido a la resistencia a los medicamentos solo se ha informado en el año 2016

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Dolutegravir preparación fallida PREP

Se presentó un informe de caso de un hombre en Toronto infectado con una cepa de VIH resistente a múltiples fármacos a pesar de la aparente alta adherencia, consistente con PrEP, durante el Conferencia sobre Retrovirus y Opportunistic Infection (CROI 2016) en Boston, hoy.

El Dr. David Knox, médico de la Clínica Médica Toronto Maple Leaf, dijo que el paciente era un hombre gay de aproximadamente 43 años, un hombre que se había sometido a PrEP hace dos años. Tenía una pareja VIH positiva que tenía una carga viral indetectable.

Escuchaba regularmente en la clínica y realizaba pruebas de detección del VIH en promedio cada tres meses. Se sugirió que comenzara PrEP con Truvada en abril de 2013 y parecía tener una buena adherencia debido a la frecuencia de ir a la farmacia para obtener el suministro de medicamentos antirretrovirales para la PrEP.

Dos años más tarde, en abril de 2015, comenzó a tener síntomas después de un período de exposición al virus del VIH con múltiples parejas. Los síntomas no eran síntomas clásicos de seroconversión al VIH, pero involucraban un episodio de fiebre con dolor abdominal lo suficientemente intenso como para que fuera al hospital para una consulta, donde una lectura reveló una inflamación del colon.

Durante ese tiempo se sometió a su prueba de VIH regular que mostró que tenía infección por VIH, con la ayuda de una prueba negativa para anticuerpos contra el VIH, pero una prueba positiva para el antígeno p24 del VIH, que mostró antes. Su carga viral tres días después fue de 28.000 copias / ml, bastante baja para la infección aguda por VIH y sugiere que su PrEP había "embotado" la replicación viral sin detener la infección, o que el virus era altamente resistente a las drogas y se estaba replicando enclenque.

El paciente declaró perentoriamente que mantenía una excelente adherencia a la PrEP, por lo que el Dr. Knox, cuestionó que podría estar viendo, ahora, un caso de falla verdadera de la PrEP, encargó más pruebas. Se realizó una prueba de resistencia para todas las clases de medicamentos antirretrovirales para su paciente con virus de una muestra tomada una semana después de su diagnóstico de VIH.

O paciente foi tratado dentro de um centro definição de saúde pública de poucos recursos financeiros e suas antigas amostras de sangue não tinham sido guardadas. De modo que não houve maneira direta de provar que tinha níveis de droga compatíveis com elevada adesão ao redor do tempo de exposição ao HIV. Houve uma forma indireta, no entanto de avaliar a questão. Dr Knox analisou um teste chamado “sangue seco” local (DBS) do paciente 20 dias depois que ele foi diagnosticado. O ponto de teste de um DBS é que os níveis da droga são medidos no interior dos glóbulos vermelhos, em vez de dentro dos glóbulos brancos que o HIV infecta, ou no plasma sanguíneo. O aumento dos níveis de droga é muito mais lento dentro de glóbulos vermelhos, tomando 17 dias para atingir a metade dos seus níveis de estado estacionário e um completo de oito semanas para chegar a droga saturado de estado estacionário completamente. Níveis de droga também subiram regularmente e são menos suscetíveis, no curto prazo, com altos e baixos. Níveis de drogas no paciente DBS foram efetivamente 47% superior ao valor médio, sugerindo coerente adesão PrEP durante a maior parte do período cobrindo a sua exposição ao VIH. Se ele tivesse tomado a droga desde que ele conheceu o seu diagnóstico, os níveis de droga seriam apenas 47% da média do nível de estado estacionário ou 31% do seu nível real neste paciente.

Esta es una forma indirecta de medir los niveles de drogas. Desde la edad de inicio de los síntomas ocurrió cuatro semanas antes del diagnóstico del paciente de infección por VIH y el análisis de sangre seca se realizó durante tres semanas más tarde y el período de riesgo según el paciente comenzó dos semanas antes aparición de síntomas, dejando así nueve semanas para que se acumule el medicamento; Esta prueba no excluye por completo la posibilidad de que hubiera dejado la PrEP en el momento en que se arriesgó y que le había pedido que comenzara de nuevo. Sin embargo, el paciente insiste en que este no es el caso.

Antes de que el paciente fuera diagnosticado con VIH +, se realizó el análisis de sangre seca durante las siguientes tres semanas, y el período de riesgo según el paciente comenzó dos semanas antes de ser diagnosticado.

Esto reveló altos niveles de tenofovir y niveles de emtricitabina tan altos que estaban por encima del límite de cuantificación de la prueba. Sin embargo, esta no fue una prueba a largo plazo y los niveles de drogas y, una vez más, no puede descartar por completo la posibilidad de que haya tenido un retraso en el cumplimiento durante el tiempo que estuvo expuesto al VIH.

Las pruebas de resistencia mostraron que el paciente con VIH que no tenía resistencia significativa a la clase de antirretrovirales conocidos como inhibidores de la proteasa. Tenía una mutación de resistencia a la primera generación de drogas NRTI nevirapina, y resistencia completa a emtricitabina. También tenía una resistencia generalizada a la primera generación de INTI que medicamentos como la zidovudina (AZT) y la estavudina (d4T), y estas mutaciones también proporcionan cierta resistencia al tenofovir. Sin embargo, no tienen el llamado K65R que le da al tenofovir un alto nivel de resistencia y se estimó que el patrón de mutación y resistencia solo confiere diez veces la resistencia al tenofovir, lo que significa que los niveles de drogas son 1,3% más altos los necesarios para virus resistentes no deberían haber sido suficientes para prevenir la infección, y tenía niveles mucho más altos de la droga presente en las pruebas. Sin embargo, la resistencia es un proceso complejo y algunas combinaciones de mutaciones pueden catalizar niveles más altos de resistencia que producirán por sí solos.

No hay hechos relevantes para el aparente fracaso de la PrEP, pero para la propagación de la resistencia a los medicamentos, fue el hecho de que este paciente también tenía dos mutaciones de resistencia al inhibidor de la integrasa del fármaco y resistencia al medicamento elvitegravir.

La transmisión del VIH con resistencia al inhibidor de la integrasa es muy raras, y en particular la resistencia a todos los medicamentos, excepto raltegravir, el primer inhibidor de la integrasa. El patrón de resistencia observado es compatible con la persona no identificada que transmitió el virus a un Stribild (dos clases de cuatro, la combinación de medicamentos con la píldora tenofovir, emtricitabina, cobicistat y elvitegravir).

Dado que cuatro de los cinco regímenes terapéuticos de primera línea son recomendados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, se basan en inhibidores de la integrasa, y dado que esta clase de medicamentos se está evaluando para su uso como PrEP, sería la preocupación que virus más resistentes inhibidores de integrasa resistentes comenzaron a circular.

El paciente mismo fue colocado en un régimen de medicación potente de clase tres como dolutegravir, rilpivirina y darunavir potenciado y se volvió indetectable solo tres semanas después del inicio.

En conclusión, este probablemente no sea un punto absolutamente ruidoso: para ello se requeriría un nivel de medicamentos en las muestras tomadas en el momento de la infección. Pero en el balance de probabilidades, con tres medidas diferentes que todos aceptaron el informe del paciente paciente, este es probablemente el primer caso documentado de Truvada PrEP a pesar de la alta adherencia y niveles de drogas más que adecuados aunque recientemente Dos casos fueron publicados en la monoterapia con tenofovir.

No es inesperado que haya posibles casos de falla de PrEP; pero el hecho de que este sea el primer informe de un caso entre las decenas de miles de personas en PrEP muestra que es muy raro.

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Yo, en una ceremonia que premió al sitio Soropositivo.Org como el mejor blog de salud, por parte del jurado académico

Traducido el 29 de febrero de 2016 por Cláudio Souza del texto en En la transmisión de la integrasa del VIH resistente a los inhibidores observados en los pacientes de California de Gus Cairns Publicado en: 25 de Febrero de 2016 en aidsmap.com

Nota: Esta foto data de 2014, en un evento donde mi blog fue votado como el mejor blog de salud.

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